1.藥局醫療服務點數申報總表：該類案件請併入「一般處方調劑」件數及申請金額申報。
2.藥局醫療服務點數清單：
(1)案件分類：5(代辦門診戒菸計畫-藥局適用)
(2)健保卡就醫序號：代碼IC07
(3)部分負擔代號：請填009，部分負擔金額請填0。
(4)藥事服務費項目代號及藥事服務費：請依實際調劑情形填「調劑費」之支付代碼(E1013B或E1014B)及金額。
(5)合計金額：醫令清單之醫令類別為2及藥事服務費之加總。
(6)其他項目：按現行申報作業規定辦理。
3.藥局醫療服務醫令清單：
(1)“戒菸藥品費”：醫令類別請填「2」，項目代號請依後附之支付代碼及金額填寫。
(2)尼古丁替代物(NRT)、其他（Bupropion）：醫令類別請填「4：不另計價」，藥品代號請依國健局核准之藥品代碼填寫。
4.戒菸治療服務費用申報：
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特約藥局調劑 |
E1013B |
32元/次 |
開立乙週戒菸治療服務藥物 |
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E1014B |
42元/次 |
開立連續兩週戒菸治療服務藥物 |
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戒菸藥品費 |
E1002C |
400元 |
採定額補助方式，處方以週為單位，每次最多開二週。每個案每半年最多補助3,200元。(400元x8週) |
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E1003C |
800元 |
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戒菸藥品費 |
E1004C |
500元 |
採定額補助方式，處方以週為單位，每次最多開二週。每個案每半年最多補助4,000元。(500元x8週) |
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E1005C |
1,000元 |
ps.95年7月1日起E1002C 由 400 元改為 250 元
E1003C 由 800 元改為 500 元
5.衛生署國民健康局核准用於門診戒菸治療之藥品品項(971201後適用)
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健保局編碼 |
品名 |
成分含量 (每片,顆) |
包裝 |
廠名 |
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B0220903EF |
Nicotinell TTS 30 克菸貼片 30 |
Nicotine 52.5mg |
7片/盒 |
台灣諾華股份有限公司 NOVARTIS |
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B022089396 |
Nicotinell TTS 20 克菸貼片 20 |
Nicotine 35mg |
7片/盒 |
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B0220883EG |
Nicotinell TTS 10 克菸貼片 10 |
Nicotine 17.5mg |
7片/盒 |
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B024431100 |
Nicotinell Fruit 4mg Chewing Gum 克菸咀嚼錠（水果口味） 4毫克 |
Nicotine 4mg |
96顆/盒 (12顆 x8片) |
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B024457100 |
Nicotinell Mint 2mg Chewing Gum 克菸咀嚼錠（薄荷口味） 2毫克 |
Nicotine 2mg |
96顆/盒 (12顆 x8片) |
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B024458100 |
Nicotinell Fruit 2mg Chewing Gum 克菸咀嚼錠（水果口味） 2毫克 |
Nicotine 2mg |
96顆/盒 (12顆 x8片) |
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B024499100 |
Nicotinell Mint 4mg Chewing Gum 克菸咀嚼錠（薄荷口味） 4毫克 |
Nicotine 4mg |
96顆/盒 (12顆 x8片) |
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B024740100 |
Nicorette Freshmint medicated chewing-gum 2mg尼古清薄荷咀嚼錠 2毫克 |
Nicotine 2mg |
105片/盒 |
嬌生股份有限公司 J & J |
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B024741100 |
Nicorette Freshmint medicated chewing-gum 4mg尼古清薄荷咀嚼錠 4毫克 |
Nicotine 4mg |
105片/盒 |
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B019312100 |
Nicorette chewing gum 4 mg 尼古清口嚼錠 4公絲 |
Nicotine 4mg |
105顆/盒 (15顆 x7片) |
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B019313100 |
Nicorette chewing gum 2 mg尼古清口嚼錠 2公絲 |
Nicotine 2mg |
105顆/盒 (15顆 x7片) |
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B022538129 |
NICORETTE Inhaler 10 mg 尼古清口腔吸入劑 10公絲 |
Nicotine 10mg |
18顆/盒 (附吸入器) |
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B024649100 |
Champix film coated tablet 0.5mg戒必適 0.5毫克 |
varenicline tartrate 0.5mg |
11顆/盒 |
輝瑞大藥廠股份有限公司 Pfizer |
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B024648100 |
Champix film coated tablet 1mg戒必適 1毫克 |
varenicline tartrate 1mg |
14顆/盒 |
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A0386463EH |
Smokfree Nicotine TDDS 15 淨菸經皮戒菸貼片 15號 |
Nicotine 31.2mg |
7片/盒 |
信東生技股份有限公司 SINTONG |
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A0386463EJ |
Smokfree Nicotine TDDS 10 淨菸經皮戒菸貼片 10號 |
Nicotine 20.8mg |
7片/盒 |
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A0386463EK |
Smokfree Nicotine TDDS 5 淨菸經皮戒菸貼片 5號 |
Nicotine 10.4mg |
7片/盒 |
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B024574100 |
NiQuitin Mint Lozenges 2mg 力抗菸戒菸薄荷片口含錠 2毫克 |
Nicotine 2mg |
72片/盒 |
葛蘭素史克藥廠 Glaxo SmithKline |
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B024575100 |
NiQuitin Mint Lozenges 4mg 力抗菸戒菸薄荷片口含錠 4毫克 |
Nicotine 4mg |
72片/盒 |
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B023941100 |
Zyban SR Tabs. 150mg 耐煙盼持續藥效錠 150公絲 |
bupropion HCl 150mg |
60顆/盒 |